捐款人姓名:

捐款人編號:         

身份證字號:

電話：(手機)______________________

 (O)              (H)

收據地址:

收據寄送方式:  □年度彙總    □按月寄送

單筆捐款:             元

每月捐款:             元

捐款期間: 自      年      月 至      年      月

信用卡卡別:  □VISA  □MASTER  □JCB  □聯合信用卡

卡號:       -      -      -     

信用卡有效期限:西元       年      月

發卡銀行:

持卡人姓名:

持卡人簽名:

捐款用途: □一般捐款  □指定捐款                 □其他

備註:請您填妥本表後傳真至(02)2873-0316並來電(02)2871-5276確認資料，

     或郵寄 111台北市士林區中山北路七段141巷43號，真心誠懇感謝您的

     支持與關懷。